Sinal da Medula Óssea

A medula óssea pode ser composta por medula hemotopoiética (vermelha) ou medula gordurosa (amarela), entremeadas por trabeculações ósseas. Na verdade, em uma determinada região não há unicamente um tipo de medula, e sim o que acontece é o predomínio da vermelha ou da amarela.
A medula gordurosa tem um sinal aumentado em T1 e intermediário em T2. A hematopoiética tem sinal intermediário tanto em T1 quanto T2 (em T1, seu sinal é levemente maior que dos músculos e discos intervertebrais, pois contém gordura, embora em pequena quantidade).

Obviamente, a maior quantidade de medula hematopoiética é verificada em crianças, e essa quantidade diminui progressivamenteaté a idade adulta, ocorrendo conversão para medula gordurosa. Essa conversão ocorre no seguinte sentido: 1) das estremidades para os ossos axiais; 2) das epífises para as diáfises; 2) do centro para a periferia do osso.

Condições que aumentam a exigência hematopoiética do organismo podem tornar a quantidade de medula vermelha maior que o usual, o que é chamado de reconversão.

Em algumas situações pode haver dúvida ao exame da medula óssea, pois condições patológicas geralmente se apresentam com redução de sinal em T1, assim como a medula hematopoiética. Essa dúvida pode ocorrer em algumas variações da distribuição da medula vermelha, em que ela se apresenta como ilhotas ou de forma assimétrica.

Há algumas formas de diferenciar medula hematopoiética de processo patológico. 1) analisar o padrão de conversão e reconversão da medula gordurosa, e verificar se é compatível; 2) em T1, a medula hematopoiética tem sinal levemente maior que músculos e disco intervertebral, ao contrário da infiltração patológica; 3) por fim, provavelmente o melhor meio de fazer essa distinção sejam as seqüências in-phase/out-phase. Nessas seqüências, estruturas que possuírem gordura perdem o sinal em "out-phase", o que ocorrerá com a gordura hematopoiética (que tem pequena quantidade de gordura), e não com a infiltração patológica.

Outro fator a destacar na análise da medula óssea são os hemangiomas, tumores benignos bastante prevalentes, mais freqüentemente vistos na coluna vertebral. São arredondados e com conteúdo gorduroso, portanto têm alto sinal tanto em T1 quanto em T2. Pode não ser possível a distinção entre um hemangioma e uma área focal de conversão para medula gordurosa, o que felizmente não é clinicamente importante.

Rupturas Tendíneas Completas no Ombro

A ruptura tendínea completa representa o rompimento das fibras tendíneas no sentido crânio-caudal, ou seja, havendo comunicação entre a face articular (caudal, junto à cabeça do úmero) e a face da bursa (cranial). Se essa ruptura ocorre em toda a extensão do tendão, teremos uma retração dos fragmentos; entretanto, pode haver rupturas de espessura total, mas que não acometem toda a extensão antero-posterior do tendão (geralmente começam na porção anterior, no caso do supra-espinal), e portanto não causam uma separação dos fragmentos.
A ressonância magnética tem alta sensibilidade para a detecção desse tipo de lesão (próximo a 90%), e é ainda maior quando é realizada a injeção intraarticular de gadolínio. A artrorressonância é especialmente importante nos casos em que as rupturas são de pequenas dimensões.
O achado típico de imagem é a descontinuidade das fibras tendíneas, com líquido no local de ruptura. Entretanto, conforme comentado anteriormente, nem sempre esses sinais serão claros, e passa a ser importante a procura por achados secundários da ruptura. Pode ocorrer retração medial da junção músculo-tendínea (no caso do supra-espinal, a posição normal é às 12 horas na cabeça do úmero), adelgaçamento focal do tendão, líquido na bursa subacrômio-deltoidea (achado inespecífico, deve-se ressaltar), e atrofia do músculo cujo tendão foi rompido.

Bursite Trocantérica

Essa condição é causa comum de dor referida na porção lateral do quadril, geralmente decorrente de flexão repetitiva do membro inferior.
A ressonância magnética não costuma mostrar alteração significativa nas imagens ponderadas em T1, nas quais o processo inflamatório é isodenso aos músculos. Nas imagens ponderadas em T2, observa-se hiperssinal paralela e lateralmente ao trocânter maior (o hiperssinal não necessariamente será semelhante a líquido, e sim pode simplesmente representar um acometimento inflamatório de contornos indefinidos).

Fonte: Kaplan (Ressonânci Magnética Músculo-Esquelética)

Distensão Muscular

As distensões musculares são rupturas parciais ou completas das fibras musculares, ocasionadas por contrações musculares excêntricas, cujos sintomas iniciam no momento do evento traumático.
Existe uma condição denominada "dolorimento muscular de início tardio", extremamente prevalente na população, que se refere à rigidez e à dor muscular que atingem seu auge aproximadamente 2 dias após a atividade física. Pode haver alterações ao exame de imagem (exclusivamente em T2, com aumento de sinal na periferia dos músculos envolvidos), mas tão típicos são os achados clínicos que geralmente não são solicitados exames de imagem para essa condição.
As distensões musculares são classificadas em 3 graus. A distensão grau I é decorrente da ruptura somente de algumas fibras, não havendo importante limitação funcional do músculo. Há aumento de sinal em T2 no interior do músculo e possível edema perifascial.
A distensão grau II pode ser difícil de diferenciar da grau I, e ocorre quando um maior número de fibras são rompidas. Nesses casos, além do aumento de sinal de T2, a ruptura pode simular uma lesão focal com efeito de massa, e freqüentemente se observam hemorragias/hematomas perimusculares.
Distensões grau III são rupturas com descontinuidade do músculo e retração dos fragmentos, com formação de hematoma no local de rompimento.
Os locais mais propensos à distensão muscular são as junções mio-tendíneas, pois são locais com menos capacidade de absorverenergia que o músculo e o tendão. O bíceps femoral, o gastrocnêmio e o reto femoral (exemplo das imagens) são músculos com alto risco para esse tipo de lesão.

Configuração Acromial

Bigliani descreveu as formas do acrômio e sua relação com a superfície superior da cabeça umeral, observada em radiografias com incidência em "Y" e em imagens sagitais à ressonância magnética. O tipo I é o acrômio com superfície inferior plana. O tipo II tem concavidade que acompanha a convexidade da cabeça umeral. O tipo III possui um esporão na porção anterior do acrômio que se projeta inferiormente. O tipo IV é um acrômio com a superfície inferior convexa.
A maior importância dessa classificação é a redução da distância entre o acrômio e o úmero nos tipos III e IV, sendo uma das principais causas de compressão do ombro e conseqüentemente aumentando as possibilidades de lesão do tendão supra-espinal. A porção antero-inferior do acrômio localiza-se imediatamente acima da zona crítica desse tendão (área hipovascular mais predisposta a lesões).
Pode haver dúvida sobre a existência de esporão subacromial. Nas imagens em ressonância magnética, o tendão do deltóide e a inserção do ligamento córaco-acromial podem mimetizar um esporão. Contudo, o esporão deve possuir uma projeção da medula óssea (hiperssinal em T1), ao contrário das outras duas estruturas citadas.

Além dessas configurações observadas em imagens sagitais, há outras características anatômicas do acrômio a serem analisadas em imagens coronais. Em condições anatômicas normais, o acrômio está orientado horizontalmente em relação à clavícula. Entretanto, pode haver uma "situação baixa", quando o a face inferior do acrômio está situada mais caudalmente à da clavícula, ou uma "inclinação ínfero-lateral", quando a porção lateral do acrômio inclina-se caudalmente.
Essas duas condições também aumentam o risco de lesão do tendão do supra-espinal.

Fonte: Kaplan (Ressonância Músculo-Esquelética)

Fratura por Estresse

A dinâmica de um osso normal envolve uma constante reabsorção por osteoclastos e reposição por osteoblastos. Quando ocorre um estresse contínuo e repetitivo a uma região óssea, a capacidade de reposição osteoblástica em resposta ao dano pode ser ultrapassada, ocorrendo inicialmente microfraturas no osso trabecular. Se a causa do estresse ósseo persistir, haverá a formação de uma pequena fratura cortical (fratura por estresse).
Os achados típicos à ressonância magnética são uma imagem linear com hipossinal em T1 e T2 a partir do córtex, com orientação perpendicular a ele. Se o exame for realizado dentro de um período de 4 semanas desde o aparecimento dos sintomas, é provável a existência de áreas adjacentes de hipossinal em T1 e hiperssinal em T2, decorrentes de edema ósseo.

Kaplan (RM Músculo-Esquelética) descreve uma graduação dos achados à ressonância, no qual esse quadro com a fratura linear seria o maior grau (IV).
Grau 0 = Ausência de achados; Grau I = edema periosteal; Grau II = edema medular na seqüência STIR, mas ainda normal em T1; Grau III = edema medular tanto em STIR quanto em T1; Grau IV = hipossinal linear de fratura.

Fontes: E-Medicine e Kaplan (RM Músculo-Esquelética)

Tendinose do Ombro

O acometimento degenerativo dos tendões do manguito rotador do ombro (no exemplo da foto, o supra-espinal) tem como manifestações na ressonância magnética um hipossinal em T1 e um hiperssinal em T2.
As lacerações tendíneas parciais também se manifestam como uma redução do sinal em T1 e aumento em T2, entretanto o hiperssinal em T2 é mais alto do que nas alterações unicamente degenerativas, sendo semelhante ao líquido.
Infelizmente, muitas vezes é difícil a distinção de um processo unicamente degenerativo de uma laceração parcial, persistindo a dúvida mesmo após a análise de diferentes seqüências. Nesses casos, os termos "tendinose" ou "tendinopatia" podem ser utilizados para descrever as alterãções.

Fonte - Kaplan (Ressonância Magnética Músculo-Esquelética)

Laceração de Menisco

Há diversos tipos de lacerações meniscais. A mais comum delas é a ruptura oblíqua/horizontal, que afeta mais freqüentemente o corno posterior do menisco medial.

Existe uma classificação em graus para aumento de sinal no menisco.

Grau I - Aumento do sinal no interior do menisco, que não se encontra próximo à superfície meniscal. Costuma ocorrer em pessoas saudáveis, não possuindo significado clínico.

Grau II - Hiperssinal linear no interior do menisco, cuja extremidade se localiza próxima, mas não envolve a superfície do menisco. Provavelmente seja uma progressão das alterações degenerativas encontradas no grau I, e a maioria dos pacientes são assintomáticos.

Grau III - Hiperssinal linear que se estende até pelo menos uma superfície meniscal. Essas lesões mostram alto grau de correlação com achados artrográficos.

Cuidado especial deve ser tomado com imagens sugestivas de ruptura no corno posterior do menisco lateral, que possui diversas armadilhas que podem levar a falsos-positivos.

Fontes: Kaplan (Ressonância Magnética Musculo-Esquélética) - E-Medicine