Neoplasia Renal - Trombose Venosa

Merece uma atenção especial a questão da invasão venosa no carcinoma renal, uma vez que é decisivo no estadiamento da postagem anterior.

A pesquisa do trombo é feita de forma mais apropriada na fase corticomedular, em que há maior concentração de contraste nas veias renais e o defeito de enchimento luminal é melhor visto. Outro sinal é um aumento abrupto de calibre da veia (embora não seja um achado completamente específico, visto que o aumento de fluxo tumoral também pode ser a causa desse aumento). A impregnação do trombo sugere sua origem neoplásica.

O envolvimento da veia renal de forma isolada é relativamente comum, em até 23% dos paciente, e não afeta significativamente o prognóstico, sendo classificado como T3b.

A veia cava inferior pode ser comprometida em até 10% dos pacientes. Se a porção afetada for apenas infra-diafragmática, é classificada como T3c. Desses casos, quando é comprometida apenas a porção infra-hepática, o acesso cirúrgico pode ser apenas abdominal; se a cava retro-hepática é afetada, a incisão será tóraco-abdominal.

Comprometimento da cava supra-diafragmática torna o estadiamento T4b, o que carrega um significativo aumento da morbidade e mortalidade peri-operatória.

Neoplasia Renal - Estadiamento

Paciente masculino, 50 anos, com massa palpável no hemiabdome direito, queixas de dor e alteração no hábito intestinal. À ecografia, foi observada grande lesão expansiva sólida na metade inferior do rim direito, com aproximadamente 14cm de diâmetro, sugestiva de neoplasia renal.
Foi solicitada tomografia computadorizada para melhor caracterização e estadiamento da lesão.
O artigo Current Concepts in the Diagnosis and Management of Renal Cell Carcinoma: Role of Multidetector CT and Three-dimensional CT (Radiographics. 2001;21:S237-S254.) fala sobre o estadiamento da neoplasia renal de células claras (apesar do título, a tomografia do paciente foi realizada com tomografia helicoidal):
Os dois primeiros fatores prognósticos são a extensão da lesão (dimensões e confinamento ou não à capsula renal) e tipo histológico. Tumores confinados à cápsula renal têm prognóstico de 60-90% em 5 anos. Tumores menores que 7cm são classificados como T1, e maiores como T2.
A presença de infiltração perinéfrica torna o tumor T3a, entretanto o "stranding" perinéfrico visto à tomografia não é um achado completamente confiável, pois pode ser ocasionado simplesmente por edema ou inflamação prévia.
Invasão vascular é bastante freqüente em carcinomas renais, e é muito importante para o estadiamento. Esse tópico será visto isoladamente na próxima postagem, uma vez que há comprometimento vascular no paciente em questão.
Linfonodos regionais.
Metástases à distância.

Cisto de Inclusão Peritoneal

Mulher de 33 anos com queixas de dor pélvica. Ao exame ecográfico pélvico transabdominal, identifica-se grande imagem cística na região anexial direita, com cerca de 14cm de diâmetro, contendo septações espessas e imagem sólida em seu interior, compatível com ovário.
O cisto de inclusão peritoneal ocorre em casos de aderências peritoneais adjacentes ao ovário, que produz secreções que ficam aprisionadas nessas aderências e ocasionam a formação de grandes estruturas císticas, que acabam circundando o ovário. É justamente essa característica que o diferencia de cistos verdadeiramente ovarianos: nos casos de cistos de inclusão peritoneal, o ovário tem aspecto ecográfico normal.
É freqüente a existência de conteúdo líquido com diminutas imagens ecogênicas em suspensão, sugestivas de líquido mais denso que o usual (hemorrágico ou proteináceo).
A história clínica da paciente demonstrada não é típica. Geralmente, as pacientes têm história de cirurgias ou traumatismos pélvicos, o que não acontece com a paciente. Possivelmente um acometimento inflamatório/infeccioso prévio (DIP) possa ter sido o fator predisponente nesse caso.

Deslocamento Patelar

Adolescente com evento traumático no membro inferior esquerdo, apresentando dor e edema no joelho. A radiografia frontal mostra a patela deslocada lateralmente.
A localização normal da patela é no sulco troclear do do fêmur distal. Na grande maioria dos casos de deslocamento patelar, o mecanismo do trauma é uma rotação interna do fêmur com o pé fixo no solo, ocasionando ruptura do retináculo medial.
A patela, então, desloca-se lateralmente e impacta na face anterior do côndilo femural lateral.
A ressonância magnética permite mais informações nesses casos, como a visualização da ruptura do retináculo, eventuais lesões osteocondrais na patela, contusão óssea no côndilo femoral lateral, derrame articular (possivelmente hemartrose) e outras possíveis lesões concomitantes.

Diferenciação Córtico-Medular

Paciente feminina, com 20 anos, apresentando insuficiência renal aguda. Foi solicitada ultrassonografia de vias urinárias, que demonstrou rins com dimensões normais e acentuação da diferenciação córtico-medular.
O rim normal adulto possui pouca diferenciação das camadas do parênquima renal, com córtex hipoecogênico e pirâmides medulares com ecogenicidade ainda mais baixa.
A acentuação da diferenciação acontece com o aumento da ecogenicidade cortical, que passa a contrastar com as pirâmides escuras. Um critério prático para essa avaliação é comparar a ecogenicidade do córtex renal com a do parênquima hepático (se mais ecogênico, sugere doença renal). Num contexto de insufiência renal aguda, entretanto, esse achado é inespecífico, pois pode ser ocasionado por alterações nos glomérulos, túbulos, interstício ou alterações vasculares.
No diagnóstico diferencial em pacientes com rins de dimensões normais, estão incluídos síndrome nefrótica, pielonefrite aguda, glomerulonefrites, linfoma, SIDA, entre outras menos freqüentes.

A imagem mostrada não é a da paciente, uma vez que tive problemas com o arquivo. Trata-se, na verdade, de um caso de doença renal crônica, com córtex ecogênico e redução das dimensões renais.

Padrão Pulmonar Miliar

Quarenta anos, masculino, apresentando tosse e febre.

A radiografia torácica mostra um acometimento pulmonar difuso com padrão micronodular.

O diagnóstico diferencial de padrão miliar inclui, principalmente, infecções com padrão de disseminação hematogênica (miliar), como tuberculose e histoplasmose.

Metástases com disseminação hematogênica para o pulmão, como tireóide, mama, melanoma e coriocarcinoma.

Sarcoidose e silicose também podem se manifestar com esse tipo de padrão radiológico.

Com base em dados clínicos mais detalhados, foi realizado o diagnóstico provável de tuberculose miliar.

Ressecabilidade de Neoplasia Pulmonar

Paciente feminina, 62 anos, tabagista, com queixa de dispnéia. A radiografia mostra atelectasia do pulmão esquerdo, e é sugerida tomografia computadorizada (TC) para confirmação da suspeita de neoplasia broncopulmonar.

A tomografia mostra uma lesão expansiva hilar, com obstrução do brônquio principal esquerdo e atelectasia quase total do pulmão e derrame pleural.

Sempre é importante revisar os critérios de ressecabilidade de neoplasia pulmonar, o que é um dos principais objetivos da tomografia (embora não se aplique à paciente em questão, com evidente invasão de estruturas mediastinais e inúmeros nódulos hepáticos sugestivos de metástases).

Os critérios se baseiam no estadiamento T, N e M. O "M" se refere a metástase, o que obviamente indica irressecabilidade.

Tumores classificados como T4 são irressecáveis: invasão de estruturas mediastinais, carina traqueal, corpos vertebrais ou presença de derrame pleural maligno.

Os T3 não são necessariamente irressecáveis, e incluem invasão de parede torácica, diafragma, pleura, pericárdio, e distância inferior a 2cm da carina.

Classificação linfonodal N3 também indica tumor irressecável: acometimentos de linfonodos mediastinais contralaterais (subcarinal é considerado ainda N2), ou qualquer supraclavicular.

Massa Submandibular

Paciente masculino, 60 anos, com aumento de volume na região cervical. Ao exame ultrassonográfico, observa-se nódulo hipoecogênico de 3,5cm, com margens indefinidas, sólido, com fluxo arterial de baixa resistência em seu interior, localizado na região submandibular direita (a glândula submandibular não é observada, provavelmente sendo a origem do tumor). Há, também, alguns linfonodos com dimensões aumentadas adjacente à lesão. Glândulas submandibular esquerda, parótidas e tireóide sem alterações.
A hipótese clínica foi de neoplasia primária da glândula submandibular.
Oitenta porcento dos tumores de glândulas salivares se originam nas parótidas, sendo 75% deles benignos. Dos 15% originados da submandibular, entretanto, apenas 50% são benignos.
O tumor mais comum da submandibular, assim como da parótida, é o adenoma pleomórfico (tumor benigno misto), com 36%. Em segundo lugar é o carcinoma adenóide cístico, com 25%, uma vez que na submandibular não há uma prevalência significativa do tumor de Warthin, o segundo mais prevalente de forma geral. Em seguida, vêm o carcinoma mucoepidermóide com 12% (ele é o maligno mais comum da parótida), carcinoma ex-adenoma pleomórfico, adenocarcinoma e carcinoma de células escamosas.
O aspecto morfológico da lesão aumenta a suspeita de se tratar de neoplasia maligna da glândula submandibular.
Quando o resultado histopatológico for liberado, publico aqui.

Joelho do Saltador

Paciente queixando-se de dor na região anterior do joelho, com alívio parcial com analgésicos e antiinflamatórios.

O exame ecográfico demonstrou espessamento, hipoecogenicidade e alguns focos ecogênicos compatíveis com calcificações, localizados na insercão óssea cranial (patela) do tendão patelar. A comparação com o mesmo corte do tendão contra-lateral tornam ainda mais evidentes essas alterações, que correspondem a acometimento degenerativo tendíneo.

O "joelho do saltador" é uma alteração decorrente do estresse repetitivo aos tendões quadríceps e patelar, específico de atletas praticantes de modalidades com saltos freqüentes em superfícies duras, como voleibol, basquetebol e atletismo. Provavelmente o maior estresse ocorra não no momento do salto, e sim no impacto de volta ao solo.

O local mais freqüentemente afetado por essa condição é a porção cranial do tendão patelar, como ocorre com o paciente demonstrado.

Hálux Valgo

Radiografia solicitada para avaliação de hálux valgo. Muitas vezes, o que acontece é uma análise subjetiva do exame, visto que geralmente ele é obviamente normal ou anormal.
Há, entretanto, diversas medidas que permitem avaliar objetivamente essa condição, o que é especialmente útil em casos duvidosos, limítrofes, em que uma análise subjetiva não é recomendada.
O E-medicine cita algumas delas. Achei bastante prática e simples a medida do ângulo metatarso-falange, feito a partir das retas medianas desses dois ossos (traçadas a lápis no clichê acima). Os valores normais são até 15-20 graus; acima disso, é diagnóstico de hálux valgo (o paciente demonstrado tinha um ângulo de 24 graus).

Há outras medidas. Duas delas são o ângulo entre o primeiro e o segundo metatarso, e o ângulo entre o primeiro metatarso e o retropé. Eles determinam a posição de adução do primeiro metatarso.

Um dos critérios radiológicos bastante interessante da análise do hálux valgo é a posição do osso sesamóide. O esquema acima, publicado no E-medicine, aponta para 7 posições possíveis do sesamóide em relação ao metatarso (representado pela linha vertical). As posições 1 a 3 seriam "normais", enquanto as posições 4 a 7 tendem a ocorrer em pacientes com hálux valgo (detalhes fisiopatológicos nesse artigo).