Derrame Articular no Joelho

Paciente masculino, 40 anos, realizando ultrassonografia de joelho por queixa inespecífica de dor.

Ao exame, a imagem longitudinal demonstra derrame articular no recesso patelar superior.

Laringotraqueobronquite

Criança de 2 anos vem ao serviço de radiologia por quadro de acometimento de vias aéreas e tosse rouca. Ao exame radiológico, observou-se redução do calibre das vias aéreas na região subglótica à incidência frontal.

O quadro clínico e a faixa etária (6 meses a 3 anos) são muito sugestivos de laringotraqueobronquite (crupe viral), infecção causada quase sempre pelo vírus parainfluenza. É uma doença auto-limitada, que acomete obviamente as estruturas citadas no próprio nome.

Um diagnóstico diferencial importante é a epiglotite, causada pelo Haemophilus influenza, em crianças de faixa etária um pouco mais avançadas (3-6 anos). Radiologicamente a incidência lateral é importante, demonstrando espessamento da epiglote (uma vez que na epiglotite a incidência frontal também pode mostrar estreitamento subglótico, como a crupe viral).

Sinusite Fúngica

Tomografia de seios da face demonstrando calficicações no interior do seio maxilar esquerdo.

Em casos de pacientes com sinusopatia crônica, a presença de calcificações intra-sinusais são observadas em cerca de 60% dos casos de sinusite fúngica, e apenas 3% nas sinusites não-fúngicas.

Além disso, um estudo estima que 95% das calcificações de etiologia fúngica seja central, enquanto 80% das calcificações de sinusite não-fúngica seja periférica.

Duplicação Parcial do Ureter

Em uma postagem recente foi mostrado um caso de duplicação ureteral completa. Apenas uma semana depois, uma urografia demonstra duplicação ureteral parcial, com ureteres se unindo no terço superior. Foi um achado ocasional, o exame foi realizado por queixas na região lombar contra-lateral.

Obstrução do Ducto Pancreático

Homem de 43 anos realizou ultrassonografia abdominal por dor epigástrica, sendo demonstrada lesão na cabeça do pâncreas, isoecogênica, ocasionando obstrução do ducto pancreático. Os demais aspectos do exame eram inexpressivos, inclusive não havendo dilatação de vias biliares. Não havia queixas de emagrecimento ou icterícia, apenas dor.
Foi recomendada tomografia com contraste, que confirmou a existência da lesão, levemente expansiva, sutilmente hipodensa na fase portal, com algumas calcificações, medindo cerca de 3,6cm. Ela obstrui o ducto pancreático, sem outras alterações ao exame.
Uma lesão na cabeça do pâncreas sempre remete à possibilidade de neoplasia. Entretanto, a idade, o quadro clínico e a ausência de obstrução biliar não são muito típicos.
O livro de tomografia Lee comenta as características que diferenciam neoplasias de alterações pós-inflamatórias em casos de dilatação do ducto pancreático. Ele ressalta que algumas vezes isso pode ser difícil, já que em alguns casos alterações decorrentes de pancreatite podem se manifestar como lesão focal.
Uma dilatação "lisa" do ducto favorece neoplasia, enquanto irregular favorece pancreatite. Há também um índice espessura ductal/espessura pancreática, que maior que 0,5 sugere neoplasia. Se colangiorressonância ou CPRE forem disponíveis, uma interrupção abrupta é típica de neoplasia, e gradual típica de benignidade.

Neoplasia de Colo Uterino

Paciente de 56 anos, feminina, com queixas de sangramento vaginal intermitente há alguns meses. Solicitada ultrassonografia pélvica via abdominal, que demonstrou grande lesão heterogênea sólida na região cervical do útero, com porção corporal e fúndica de aspecto normal.
Referia nunca ter realizado exame cervical preventivo. Os contextos clínico e de imagem são sugestivos de neoplasia de colo do útero; um dos poucos dignósticos diferenciais seria um grande mioma cervical isolado, embora essa hipótese seja pouco provável.

Pneumonia por Gram-Negativos

Pneumonias por bacilos gram-negativos são uma causa importante de infecção pulmonar em determinados grupos de pacientes, especialmente em hospitalizados, uso de ventilação mecânica, suspeita de superinfecção pulmonar, DPOC, outras doenças crônicas graves, alcoolistas e pacientes mal cuidados.
A klebsiella é um bacilo gram-negativo cuja pneumonia gera manifestações radiológicas típicas de consolidação lobar, com uma tendência à expansão lobar caracterizada por abaulamento das cissuras pleurais. Além disso, esse germe tem uma especial propensão à formação de abscesso e cavitação na área acometida.
O paciente demonstrado nas imagens apresenta exame torácico com consolidação completa do lobo médio e expansão lobar, observando-se nítida cavitação com formação de nível hidro-aéreo em seu interior.
Infelizmente, esse é um daqueles casos em que nenhuma informação clínica foi fornecida, nem mesmo a idade do paciente. Sem um contexto clínico, não é possível afirmar que se trata de uma pneumonia por gram-negativo, até porque a possibilidade de neoplasia não pode ser afastada; entretanto, o aspecto radiológico lembra essa condição.

Osteocondrite Dissecante

As imagens se referem a um paciente com 21 anos, com informação clínica de dor no joelho.
A osteocondrite dissecante é uma forma de osteocondrose que ocorre na epífise, mais precisamente na superfície articular. O mecanismo fisiopatológico envolve traumatismo, seja ele um evento único ou microtraumas repetitivos. Além disso, aceita-se um mecanismo isquêmico concomitante.
Ao estudo radiológico, inicialmente temos uma área de radiotransparência junto ao local da lesão; em seguida, a linha de fratura torna-se evidente. Em estágios mais avançados, a superfície fraturada é deslocada, inicialmente ainda dentro da cratera articular, e depois como forma de fragmento "solto" em alguma localização na articulação.
A ressonância magnética é mais sensível que a radiografia e até mesmo que a tomografia computadorizada na detecção dessa condição.
Realmente não sei se o paciente em questão tem osteocondrite dissecante. Há um fragmento ósseo na porção anterior da articulação, e aparente irregularidade na superfície tibial. Nos casos de osteocondrite do joelho, a origem mais comum do fragmento é o côndilo femoral medial, sendo a tíbia uma fonte menos freqüente. Essa possibilidade, portanto, foi somente cogitada, uma vez que há outras causas de calcificações na topografia da articulação.

Ureterocele

Ureterocele é uma dilatação sacular do ureter distal, com abaulamento para o interior da bexiga (aspecto de "cisto dentro de cisto" à ultrassonografia). Elas podem ser classificadas em ureterocele de "sistema simples", em que há apenas um ureter drenando todas as porções renais, e a de "sistema duplo", em que há duplicação ureteral. Outra classificação a divide em ortotópica, com a ureterocele na posição usual da junção uretero-vesical, e ectópica, com inserção ureteral diversa.

Obviamente as de sistema simples são geralmente ortotópicas e observadas em adultos, e as de sistema duplo, ectópicas e observadas em crianças. Entretanto, essa associação não acontece em 100% das situações.

A imagem refere-se à paciente da postagem anterior, que possuía duplicação ureteral e na qual foi encontrada ureterocele. Essas condições estão freqüentemente associadas.

Duplicação Ureteral

Menina assintomática realizando ultrassonografia de vias urinárias para avaliação de "alteração no rim", sem etiologia definida. Ao exame, o pólo superior do rim direito apresentava áreas anecóides proeminentes, com ausência quase completa do parênquima periférico; além disso, havia nítida comunicação dessas estruturas anecóides com uma imagem tubular compatível com ureter. A porção inferior do rim, entretanto, tinha aparência anatômica normal, sem sinal de dilatação de cavidades coletoras e com parênquima preservado.
O ureter permaneceu dilatado em todas as porções avaliadas de seu trajeto.
A avaliação ecográfica foi compatível com duplicação ureteral completa, ou seja, dois ureteres drenando cada um deles um dos polos renais. Nesses casos, pela regra de Weigert-Meyer, o ureter ectópico é o que drena o pólo superior, e que se insere na bexiga inferior e medialmente.
A principal complicação em casos de duplicação é justamente a obstrução do ureter ectópico, como era o caso da paciente, com severa dilatação ureteral e pielocalicial e atrofia do parênquima. O ureter ortotópico (o que drena o pólo inferior), por sua vez, tem aumento de risco de refluxo e pielonefrite. A paciente referia infecções urinárias de repetição.
Outra complicação é ureterocele, que será comentada na próxima postagem.

Nefropatia - Prevenção

Existem diversas medidas possíveis para reduzir as chances de surgimento da nefropatia por contraste, em paciente com risco. A primeira delas, obviamente, é a realização do exame sem contraste, se o quadro permitir.

A medida mais eficaz é a hidratação. Outra medida é o uso de agentes iodados de osmolalidade mais baixa.

O uso de medicamentos como medida preventiva já foi experimentada por diversas oportunidades e com diferentes substâncias. Os livros-texto consultados comentam que não há evidência científica suficiente para recomendar o uso desses medicamentos de forma regular. Em relação à acetil-cisteína, entretanto, há artigos de fontes respeitadas que demonstram eficácia significativa desse agente como prevenção da nefropatia. Trata-se de um anti-oxidante que aumenta a ação do óxido nítrico, um vasodilatador que aumenta a perfusão renal. Contudo, existem também artigos que não apontam diferença significativa com essa substância, portanto o tema me parece ainda incerto.

A hemodiálise como medida preventiva em pacientes de alto risco não é uma medida recomendada pela literatura. Da mesma forma, paciente que já fazem hemodiálise não necessitam marcação específica do exame de acordo com suas sessões.

Nefropatia por Contraste

A nefropatia por contraste refere-se a um aumento de 25% no nível sérico de creatinina, que ocorre cerca de 3-4 dias após o exame, sem outra causa para essa alteração. Essa condição, felizmente, é quase sempre auto-limitada, e geralmente assintomática.

A incidência dessa condição é baixa, com risco estimado em menos de 1% em pacientes sem doença renal. O risco é obviamente maior em nefropatas, e ainda maior com diabetes concomitante.

Além de alterações renais prévias (creatinina sérica superior a 1,5 - especialmente se etiologia diabética), são fatores de risco para o desenvolvimento da nefropatia a quantidade de contraste, a administração múltipla em um curto espaço de tempo, desidratação, insuficiência cardíaca, contraste iodado de alta osmolalidade e uso concomitante de drogas nefrotóxicas (AINE, aminoglicosídeos).

Arritmias Fetais

Surgiu uma discussão sobre a relevância clínica do achado de arritmia em um feto durante o exame obstétrico rotineiro.

O capítulo "coração fetal" do livro Rumack de ultrassonografia diz que as contrações prematuras atrias e ventriculares são responsáveis por 83% das arritmias fetais, 75% as atriais e 8% as ventriculares.

A maneira correta de avaliar o coração em casos de é com o modo M, de forma que sejam demonstradas tanto a contração atrial quanto a ventricular na mesma amostragem.

O livro diz que a maioria dos casos de contrações prematuras (que por sua vez são a maioria dos casos de arritmias) são auto-limitadas e sem relevância clínica, com somente 1-2% dos casos evoluindo para taquiarritmia duradoura.

Obs: a imagem é meramente ilustrativa de um modo M com movimentos ventriculares e atriais (retirada da internet).

Linfonodos Cervicais

O esternocleidomastodeu é a referência mais importante da classificação dos linfonodos cervicais, pois junto a ele ficam as cadeias II, III e IV. A II (júgulo-digástrica superior) é cranial ao nível do osso hióide, o III (jugular médica) é entre o hióide e a borda inferior da cartilagem cricóide, e a IV (jugular inferior) é abaixo da cricóide.

As cadeias V e VI ficam posterior e anterior ao músculo esternocleidomastoideu, respectivamente.

A cadeia I refere-se às regiões submandibulares e submentais.

Inferiormente à clavícula, há duas cadeias descritas. Lateralmente às bases das carótidas, são as cadeias subclaviculares. Medialmente, é a cadeia VII (não é descrita em todas as referências; me parece ser a mesma cadeia mediastinal superior).

Imagem do site BCM.

Linfonodos Mediastinais

A classificação da American Thoracic Society dos linfonodos mediastinais é demonstrada na imagem acima.
A cadeia paratraqueal tem como referência o bordo superior do cajado aórtico; acima dele, são chamados paratraqueais altos (2), e caudalmente paratraqueais baixos ou traqueobrônquicos(4). Anterior e posteriormente, é a cadeia 3.
A cadeia 1 é a mediastinal superior.
Os linfonodos subaórticos ou janela aorto-pulmonar são a cadeia 5, e os para-aórticos ou janela aorto-pulmonar baixa são a 6.
A 7 é a subcarinal, e a 8 é a peri-esofágica. A 9 é junto ao ligamentos pulmonares baixos.
As cadeiras traqueobrônquicas são representadas pelo número 10, sendo que a esquerda tem início mais caudal, devido à aorta e artéria pulmonar desse lado.
As cadeias 11 já iniciam a partir da divisão dos brônquios prinicipais.