Pneumotórax Espontâneo

Adulto jovem, sexo masculino, queixando-se de moderada dispnéia. Ao exame radiológico, observou-se pneumotórax à esquerda, com leve desvio mediastinal contralateral.

Em relação às causas de pneumotórax, inicialmente são citadas o trauma torácico e causas iatrogênicas, como procedimentos torácicos e complicações de intubação.
Um outro grupo de causas são as alterações pulmonares parenquimatosas. Condições que possuam bolhas pulmonares, como enfisema, pneumocistose, linfangioleiomiomatose, granuloma eosinofílico e faveolamento, são fatores de risco. Além disso, doenças graves que se manifestem com necrose pulmonar, como infecções e tumores, também podem ser a causa.

O paciente não possuía alterações parenquimatosas significativas aos exames de imagem ou outra condição clínica importante. Além disso, referia que já havia sofrido de episódios anteriores de pneumotórax. Dessa forma, a causa provável do pneumotórax espontâneo recorrente é a presença de pequenas bolhas pulmonares periféricas subpleurais.

Ângulos Normais dos Pés

As principais referências na formação dos ângulos, seja na incidência lateral ou na frontal, são os eixos maiores do tálus e calcâneo.
Na incidência frontal, o eixo do tálus encontra-se medial ao do calcâneo, e aponta aproximadamente para o mesmo eixo do 1º metatarso, sendo que o osso navicular se localiza junto à extremidade distal do tálus. O eixo do calcâneo, por sua vez, se projeta sobre o 4º metatarso. O ângulo formado entre tálus e calcâneo é de aproximadamente 35º, um pouco maior em crianças.
Na incidência lateral, o eixo do tálus se projeta sutilmente em direção à planta, coincidindo com o eixo do 1º metatarso, e o eixo do calcâneo se projeta em direção ao dorso do pé. O ângulo entre eles é também de aproximadamente 35º.

Osteonecrose Femoral

O estadiamento da necrose avascular da cabeça femoral à radiografia simples pode ser realizado em estágios de 1 a 4.
O estágio 1 seria a ausência de achados à radiografia, podendo haver alterações na ressonância magnética.
Estágio 2 corresponde à fase reparativa, em que temos áreas de desmineralização alternadas com áreas de esclerose. Radiologicamente, o aspecto é de opacidades mal-definidas, alternadas com áreas radiotransparentes (esclerose "patchy").
No estágio 3, há um colapso inicial da cabeça femoral, em que aparece uma linha transparente junto à superfície articular, correspondendo a fratura. Em etapas mais avançadas desse estágio, há o início da deformidade óssea.
Finalmente, o estágio 4 representa a doença degenerativa progressiva, com achatamento da cabeça femoral, possível destacamento da fratura da superfície articular, e prováveis alterações degenerativas coxo-femorais.

A ressonância magnética é o melhor meio de avaliar a osteonecrose femoral. O sinal clássico é uma linha de hipossinal em T1 na porção superior da cabeça femoral, delineando a área afetada, que representa a interface entre a área necrótica e a reparativa; em T2, essa interface tem a porção interna com hiperssinal e externa com hipossinal.
Além disso, a RM tem uma graduação de A até D, de acordo com o sinal na área afetada, respectivamente: gordura (hiper e intermediário/hipo), sangue (hiper e hiper), líquido (hipo e hiper), tecido fibroso (hipo e hipo).
Fonte: Emedicine

Corionicidade e Amnionicidade - II

A partir do 2º trimestre, as formas de avaliação da corionicidade e amnionicidade são diferentes.

Antes de tudo, verifica-se o número de placentas. Se forem duas, é uma gestação DC/DA; se for apenas uma, entretanto, pode ser MC ou DC com placentas fusionadas.

Em casos de apenas uma massa placentária, uma avaliação útil é a do sinal do lambda (ou pico coriônico), que representa uma pequena saliência placentária a partir da projeção da membrana que separa os gêmeos (como representado na imagem - crédito para o site da fundação feto sul). Se existir, representa gestação DC/DA (se não existir, não há valor preditivo).

Outros fatores também podem ajudar: 1) a presença de uma membrana entre os fetos exclui gestação MC/MA (sua ausência, no entanto, não é diagnóstico de MC/MA); 2) a espessura dessa membrana também é indicativa - gestações DC/DA tendem a ter membranas mais espessas que MC/DA; 4) o sexo fetal diferente entre gêmeos é dignóstico de DC/DA.

Corionicidade e Amnionicidade

Os gêmeos podem ser dizigóticos (dois óvulos fecundados) ou monozigóticos (separação fetal após a fecundação de um óvulo). Os dizigóticos são cerca de 70% dos gemelares, e serão sempre dicoriônicos e diamnióticos (DC/DA), embora possam ter duas placentas ou uma placenta fundida.
Gêmeos monozigóticos cuja divisão ocorreu até o 3º dia também serão DC/DA (cerca de 20%). Se a divisão ocorreu entre o 4º e o 8º dia (70%), será monocoriônica/diamniótica (MC/DA). Por fim, tendo acontecido após o 8º dia, será monocoriônica/monoamniótica (MC/MA).
O período ideal para a determinação da corionicidade e amnionicidade pela ultra-sonografia é o primeiro trimestre. Nesse período, temos o córion espesso e ecogênico, portanto se houver uma parede espessa entre os embriões, o diagnóstico será de gestação DC/DA.
Se não houver essa parede espessa, deve ser avaliado o(s) âmnio(s). Até 10 semanas, uma gestação MC/DA terá uma fina lâmina (o âmnio) circundando cada embrião; a partir desse período, essas lâminas acabam se fundindo e formando uma única lâmina, ainda delgada, separando os embriões. Se ela existir, a gestação é MC/DA; se nada houver separando os embriões, é MC/MA.
A imagem, retirada da internet (site Inst. Adv. Med. Education) mostra uma gestação MC/DA, com cada embrião possuindo seu próprio âmnio.
No 2º e 3º trimestres, essa avaliação torna-se mais difícil, e outros critérios são usados.
Fonte: Rumack - Tratado de Ultra-Sonografia Diagnóstica

Salter-Harris

A classificação de Salter-Harris se refere às fraturas que comprometem a fise (placa de crescimento) em pacientes pediátricos, e tem importância relacionada ao tipo de tratamento e ao prognóstico em termos de complicações.
A tipo I é quando há aumento da distância entre a metáfise e a epífise, com conseqüente aumento da amplitude da fise. Pequeno risco de seqüela.
A tipo II acomete unicamente a metáfise, sendo a mais freqüente (cerca de 75%). Também tem baixo risco de deformidades.
A tipo III compromete somente a epífise e, por razões histológicos da placa de crescimento, tem um risco moderado de deformidade e comprometimento do crescimento.
A tipo IV "atravessa" a fise, comprometendo desde a metáfise até a epífise. Também tem risco de seqüelas.
A tipo V é uma compressão da fise, geralmente por trauma com mecanismo de carga axial, que ocasiona redução da amplitude da placa de crescimento. Pode ser difícil o diagnóstico radiológico, e o prognóstico é o pior entre todos os tipos (risco de fechamento prematuro).
Há um método mnemônico em inglês para a memorização dos tipos, imaginando um osso com a epífise para baixo. Associa-se I-II-III-IV-V com "SALTR", que representa Slipped - Above - Lower - Together - Ruined.

Corpo Estranho - Ecografia

Menino referindo que um ano atrás havia lesionado a palma da mão com um espinho. Na ocasião, o espinho supostamente fora retirado, entretanto queixa-se de leve edema e dor à compressão do local desde então.

Foi solicitada ecografia da mão para avaliação do local. A primeira foto demonstra uma imagem delgada ecogênica no plano longitudinal, medindo 1,2cm, com 0,6cm de profundidade em relação à superfície palmar, correspondendo à ponta do espinho.

A segunda foto mostra o espinho no plano tranverso, e sua relação com os tendões flexores, entre o 3º e o 4º metacarpos. Há uma zona hipoecogênica circundando o corpo estranho, sugestiva de granuloma.

Cisticercose

Após o caso de hidatidose, aconteceu uma certa confusão com a transmissão e formas de apresentação da cisticercose.

A cisticercose é transmitida pela Tenia solium, que também causa a teníase. O ciclo da teníase acontece quando o homem ingere carne suína contendo cisticercos, ocorrendo o aparecimento de tênias que geram sintomas digestivos. Essas tênias liberam ovos junto às fezes humanas, que podem contaminar água ou alimentos que, se ingeridos por suínos, ocasionam acometimento de sua carne e o ciclo é mantido.

A teníase também pode ocorrer em um ciclo bovino, sendo o agente causador a Tenia Saginata.

A cisticercose, entretanto, é causada unicamente pela Tenia solium, mas o ciclo é diferente. Nesses casos, a contaminação ocorre quando o homem ingere água ou alimentos contaminados por fezes contendo ovos (ou auto-contaminação, em indivíduos com teníase). Ocorrendo a ingestão dos ovos, acontecerá a entrada de larvas na circulação sangüínea, podendo atingir diferentes tecidos (mais freqüentemente sistema nervoso central, músculos e órbitas).

A neurocisticercose é o acometimento do sistema nervoso central, que pode ter diferentes formas de aparência aos exames de imagem, diferentes formas evolutivas e diferentes apresentações clínicas. Os estágios podem ser resumidos em vesicular, coloidal, nodular-granular e calcificado.

O estágio vesicular se manifesta como uma imagem cística arredondada, sem reação parenquimatosa adjacente ou impregnação significativa pelo contraste. Às vezes, é possível ver uma pequena imagem mural sólida em seu interior correspondendo ao escólex.

O estágio coloidal corresponde ao início da degeneração do cisto, ocorrendo espessamento de sua parede, realce anelar pelo contraste e aspecto coloidal do líquido vesicular.

Na fase nodular-granular ocorre uma redução das dimensões vesiculares, margens irregulares, com progressiva substitiução por tecido sólido, ocorrendo impregnação pelo contraste e edema adjacente. Essas duas fases (coloidal e nodular-granular) geralmente correspondem aos estágios sitomáticos da doença.

Por fim, ocorre a forma calcificada, com a morte do parasita, mineralização e diminuição da lesão e ausência de impregnação.

A imagem demonstrada pertence ao site resident and staff physician, e mostra um cisto com pequeno nódulo mural sólido em sua porção posterior.

Hidrocele Fetal

Uma gestante realizou ecografia obstétrica de rotina, sem queixas, entre 36 e 37 semanas de gestação. Ao exame, observou-se feto único, masculino, com boa vitalidade, medidas fetais e líquido amniótico normais. Identificou-se, entretanto, hidrocele bilateral, um pouco mais proeminente à direita.

Uma vez que hidroceles isoladas em recém-nascidos, sem outras comorbidades, geralmente são fisiológicas e auto-limitadas, esse achado ecográfico não deve ter relevância clínica.

À literatura, encontrei pouca coisa. O livro Rumack - Tratado de Ultra-Sonografia Diagnóstica tem o seguinte breve comentário: "Pequenas hidroceles são comuns em fetos masculinos no terceiro semestre, não tendo geralmente qualquer significado clínico. Todavia, grandes hidroceles sugere uma comunicação aberta entre o conduto vaginal e a cavidade peritoneal, especialmente quando aumentam de tamanho com o tempo."

Hidatidose Hepática

A hidatidose é ocasionada pelo parasita Equinococus granulosus. Seu hospedeiro definitivo é o cão, que quando infectado libera ovos em suas fezes. Os hospedeiros intermediários são, em sua grande maioria, ovelhas e carneiros, que ingerem pasto e água contaminados pelas fezes do cão (daí o aumento da incidência de hidatidose no sul do Brasil, especialmente na fronteira com o Uruguai e Argentina, locais de maior número de rebanhos ovinos). O cão se contamina ao ingerir restos de vísceras de ovelhas infectadas, reiniciando o ciclo.
O homem é um hospedeiro acidental, se infectando ao ingerir água ou alimentos contaminados por fezes de cães, ou ainda por contato direto com o animal. No intestino humano, a larva vai à corrente sangüínea e pode se instalar em diferentes órgãos: o fígado é o mais comumente afetado (55-75% das vezes), com o pulmão em segundo lugar.
A hidatidose hepática se manifesta em forma de cisto, com diferentes aspectos possíveis. Pode ser um cisto de aspecto simples (unilocular), pode apresentar hidátides-filhas, ou ainda paredes calcificadas (calcificações densas geralmente indicam cisto não viável).
Entre aqueles cistos com hidátides-filhas, eles podem ter um aspecto simplesmente multiloculado, ou mesmo pequenos cistos periféricos no interior do cisto maior (como é o caso do paciente demonstrado). Nesses casos, o cisto tem densidade líquida um pouco maior que o usual (o paciente tinha valores de HU entre 25 e 30), devido à presença de "areia hidática". Além disso, outra característica é que a densidade dos pequenos cistos periféricos costuma ser inferior à do cisto maior, o que também é visto nesse caso.

Cefalohematoma

Recém-nascido de 20 dias, com abaulamento na região parietal esquerda desde o nascimento, realiza radiografia de crânio. Ao exame sob luz forte, observa-se discreta convexidade do periósteo da região parietal, compatível com cefalohematoma.
O cefalohematoma acontece em casos de lesão a pequenos vasos subperiosteais no momento do parto, geralmente sendo clinicamente percebida em alguns dias (uma vez que a formação do hematoma é lenta). Por sua localização, não cruza as suturas do crânio, e tem aspecto evolutivo auto-limitado, geralmente em 1 a 3 meses.
O principal diagnóstico diferencial é a bossa, que corresponde unicamente a edema e sangramento restrito aos tecidos moles do couro cabeludo, também auto-limitada e que regride em poucos dias. Os casos de bossa, entretanto, podem ter limites estendendo-se além da localização das suturas.

Espaço Mastigatório

O espaço mastigatório é composto, basicamente, pelos músculos mastigatórios, que são os pterigóides medial e lateral, o temporal e o masseter.
Seus limites são os seguintes: medialmente, uma fáscia muscular periférica ao músculo pterigóide medial. Lateralmente, pela fáscia muscular do masseter. Superiormente, o espaço temporal. Posterior e medialmente, há o espaço parafaríngeo. Anteriormente, há o zigoma.
Além das estruturas musculares, no espaço mastigador encontramos o côndilo mandibular, o ramo mandibular do nervo trigêmeo e ramos da artéria maxilar.
O paciente demonstrado na imagem é um adulto jovem, que realizou tomografia de crânio para avaliação de cefaléia e tontura. Observou-se lesão expansiva hipodensa no espaço mastigatório esquerdo, com deslocamento anterior do músculo temporal e indefinição dos músculos pterigóides. Não há, no momento da postagem, definição do diagnóstico.

Pré-Teste de Contraste

Surgiu uma discussão quanto à prática do pré-teste de contraste intravenoso, ou seja, a injeção de uma pequena quantidade de contraste (1 a 2 ml) aproximadamente 30 segundos antes da injeção da quantidade definitiva, com a intenção de verificar pequenas reações adversas que evitariam o uso de quantidade maior e, conseqüentemente, uma reação mais grave.
Essa prática vinha sendo adotada por alguns funcionários, por hábitos já estabelecidos e transmitidos empiricamente há muitos anos.
O livro Contrast Media - Safety Issues and ESUR Guidelines (Baert & Sartor) cita estudos de Fischer (1972), Shehadi (1975) e Yamagushi (1991), que indicam não haver razão para essa prática. Não houve diferenças na incidência de efeitos adversos ou mortalidade entre os grupos que realizaram o pré-teste e o grupo que não realizou.

Lesão Expansiva Cerebral Hiperdensa

Exame realizado por queixas de hemiparesia à esquerda. Paciente feminina, com 65 anos. O exame demonstra uma lesão intra-axial, hiperdensa, de limites bem-definidos, em porção superior do lobo parietal direito, com importante edema vasogênico adjacente e sinais de efeito de massa.
O diagnóstico diferencial de lesões hiperdensas à tomografia é, resumidamente, hemorragia e tumores.
Em relação às hemorragias, são citadas a hemorragia hipertensiva, lesões vasculares e trauma.
Entre os tumores, temos aqueles que são hiperdensos por serem hemorrágicos ou por possuírem alta densidade celular. Os tumores hemorrágicos são o glioblastoma multiforme e as metástases hemorrágicas (coriocarcinoma, tireóide, melanoma, renal - método mnemômico "CT-RM"). Os tumores com alta densidade celular seriam linfoma, PNET (meduloblastoma), ependimoma, germinoma.