Cisto Epidermóide Intra-Ósseo

Caso interessante: radiografia de ambas as mãos em um homem de 32 anos, com informação clínica fornecida de "dores articulares". Na falange distal do 3º dedo, observou-se uma lesão osteolítica expansiva de contornos levemente irregulares e escleróticos.
Lembrei que havia um tipo de tumor ósseo que acometia tipicamente a falange distal, mas tive que ir aos livros para lembrar o nome. O cisto epidermóide intra-ósseo é uma lesão incomum, que afeta quase exclusivamente as falanges distais e o crânio. A hipótese patológica mais aceita é a de que haveria um acometimento traumático, que levaria à implantação intra-óssea de tecido ectodérmico, originando o cisto.
Os principais diagnósticos diferenciais seriam o encondroma e o tumor glomus. O encondroma é muito mais comum que o cisto epidermóide, mas a falange distal é muito raramente afetada.
A hipótese de cisto epidermóide foi a sugerida. Esperaremos pelo desfecho.

Pé Plano

Útero - Malformações Müllerianas

Achado incidental em uma paciente de 27 anos, com ultrassonografia pélvica via abdominal para revisão ginecológica. Ao exame transversal do útero, o corpo uterino encontra-se claramente dividido, observando-se duas cavidades endometrias com duas unidades miometrias (cornos) separadas.
Embriologicamente, dois ductos müllerianos formam o útero, as tubas uterinas e os 2/3 superiores da vagina. Há 3 fases de desenvolvimento desses ductos:
Organogênese: Se houver problemas, pode acarretar em agenesia ou útero unicorno.
Fusão: Se for incompleta, pode ocorrer útero didelfo (dois cornos uterinos, duas cérvices) ou bicorno (um colo, dois cornos uterinos).
Reabsorção: Após a fusão, é necessário a reabsorção do septo uterino. Em caso de falha, ocorre o útero septado.
O exame ecográfico foi sugestivo de útero bicorno ou didelfo, uma vez que a via abdominal não permitiu uma adequada avaliação da porção cervical. A paciente referiu ter feito exame especular já diversas vezes, o que se intui que não possua duplicidade cervical.

Classificação de Bosniak

A maioria das lesões malignas renais são sólidas, e a maioria das lesões renais císticas são benignas. Entretanto, algumas lesões císticas são malignas, e a classificação de Bosniak serve justamente para estratificar o risco de uma lesão cística renal.
O tipo I é um cisto benigno. O II apresenta alterações de mínima preocupação, como septos finos e pequenas calcificações.
O III, por sua vez, já pode demontrar septos mais espessos, calcificações maiores e discreta impregnação periférica pelo contraste. O risco de malignidade é significativo, chegando a 25-50%, devendo ser recomendado biópsia/cirurgia ou acompanhamento rigoroso se alto risco para procedimento.
O tipo IV corresponde a cistos com característica de malignidade, com componente sólido apresentando nítida impregnação. Há 95% de chances de malignidade nesses casos.
Posteriormente, foi criada uma classificação II-F, para cistos com características que tornam recomendável um seguimento por imagem para garantir sua estabilidade.

Fecaloma

Idosa internada com sintomas de obstrução intestinal de início recente, com suspeita clínica forte de neoplasia intestinal.
Entre os exames iniciais, foi realizado uma radiografia de abdome agudo, que demonstrou importante distensão aérea de alças intestinais, com grande quantidade de fezes na ampola retal, que se encontrava com dimensões aumentadas, compatível com fecaloma.
Realizada retirada do fecaloma, a radiografia do dia seguinte não demonstrou anormalidades significativas.

Doppler em Lesão de Ovário

O estudo doppler em lesões ovarianas tem um importante papel como um fator adicional na definição de características benignas ou malignas das mesmas. A simples presença de fluxo em um septo ou componente sólido de uma massa cística já é um dos fatores que contribuem para o prognóstico.
Outro aspecto importante é o índice de resistência (IR) dessa lesão. O princípio fisiopatológico é que a neovascularização de uma lesão neoplásica não tem músculatura lisa bem desenvolvida em suas paredes, o que resulta em um baixo índice de resistência. Isso tem um valor mais significativo em mulheres pós-menopausa, já que na menacme há grande incidência de lesões funcionais benignas que também apresentam baixo IR. Além disso, recomenda-se esse estudo na primeira metade do ciclo menstrual, uma vez que a segunda fase apresenta um padrão fisiológico de fluxo de menor resistência.
Inicialmente, foi adotado um ponto de corte de IR de 0,4 para lesões ovarianas, sendo que valores menores que esse sugeririam neoplasia. Hoje já não há uma confiança completa nesses números, pois sabe-se que há sobreposição de resultados devido aos fatores já comentados. Existem, porém, outras características de fluxo que ajudam em aumentar ou reduzir a suspeita de uma lesão. Um fluxo periférico sugere benignidade, e um fluxo central, com vasos dilatados de forma irregular e/ou dispersos aleatoriamente sugerem malignidade; presença de fluxo em um septo espesso ou em uma projeção sólida também direcionam a lesão maligna.
A paciente da imagem apresentava uma lesão ovariana cística complexa, com 9cm de maior diâmetro, apresentando septações espessas e algumas projeções papilares sólidas. No interior de um dos septos, foi detectado fluxo com IR de 0,31. A lesão foi descrita como suspeita.

Osteoma de Seio Frontal

Em uma radiografia de seios da face solicitada para pesquisa de sinusite em um homem jovem, foi identificada uma pequena imagem arredondada densa no interior do seio frontal direito.
Os osteomas são tumores benignos de matriz óssea, de aspecto radiológico denso e homogêneo. Acometem quase exclusivamente os ossos da cabeça, como crânio, seios da face e mandíbula. Entre os casos de acometimento dos seios da face, os seios frontais são os mais freqüentes.

Doença Renal Policística

Paciente de 39 anos realizando ultrassonografia de vias urinárias por dores nos flancos e suspeita de litíase renal. Ao exame, os rins apresentavam-se com dimensões bastante aumentadas, com numerosos cistos que ocupavam quase todo o parênquima renal, nem ao menos sendo possível a definição das estruturas anatômicas normais. Além disso, havia também diversos cistos hepáticos, embora em menor quantidade que nos rins.

O quadro ecográfico é compatível com doença renal policística do adulto. Essa é uma condição autossômica dominante, que leva a uma perda progressiva da função renal. Além dos cistos hepáticos, existe associação com cistos pancreáticos e esplênicos, além de aneurisma sacular intracraniano. Imagem adaptada da pagina NKUDI.

Hérnia Hiatal

No nosso serviço ainda é solicitado um número significativo de exames contrastados radiológicos gastrointestinais, especialmente REED e enema opaco. Muitas vezes a causa da solicitação é extremamente inespecífica, como "sensação de estufamento abdominal" ou dispepsia de leve intensidade.
Dessa forma, o diagnóstico de hérnia hiatal ao exame contrastado é freqüentemente causa de confusão no processo investigativo; as estimativas são de que até 10% dos jovens tenham algum grau de hérnia hiatal, e essa prevalência aumenta proporcionalmente com a idade, até chegar próximo a 60% em idosos. Obviamente, portanto, em grande parte das vezes será um achado radiológico sem relação com a sintomatologia que o levou a fazer o exame.
Esse problema seria significativamente reduzido com uma melhor seleção de pacientes para o REED, adotando critérios de indicação mais precisos.

Coleções Peripancreáticas

Paciente com pancreatite aguda diagnosticada clinicamente e com exames laboratoriais e ecográficos, tem quadro clínico de pouca melhora após três dias de internação, sendo solicitada tomografia contrastada.

Foram observadas três coleções, duas no parênquima pancreático (cabeça e cauda, respectivamente) e outra adjacente ao órgão, todas elas de limites mal-definidos.

Coleções peripancreáticas ocorrem em cerca de 30% dos casos de pancreatite aguda, geralmente 48h depois do quadro agudo, e metade delas resolvem espontaneamente. O restante pode progredir para pseudocisto, abcesso ou coleção necrótica.

Necrose pancreática se refere a tecido desvitalizado, não ocorrendo impregnação significativa após a administração de contraste. O prognóstico é dependente da extensão do tecido pancreático comprometido e da presença de necrose infectada (geralmente sem sinais tomográficos específicos).

Osgood-Schlatter

Os sinais radiológicos da doença de Osgood-Schlatter incluem calcificação irregular da tuberosidade tibial proximal, ossículo superficial no tendão patelar, espessamento e calcificação no tendão patelar, e edema de partes moles junto à tuberosidade tibial.

A paciente era uma menina de 11 anos, e não dispúnhamos de informação clínica. Possivelmente se trata de um caso de Osgood-Schlatter, frente ao quadro radiológico e faixa etária.

Cavitação Pulmonar

Homem de 50 anos, tabagista, realizou radiografia por tosse com aumento de intensidade nos últimos meses. Foi demonstrada lesão cavitada no lobo superior direito, e uma tomografia computadorizada foi solicitada, confirmando o achado.

Resumidamente, uma cavitação pulmonar pode ser decorrente de abscesso (staphylococcus o mais freqüente), neoplasia (a mais comum é a de células escamosas), ou massa granulomatosa (tuberculose, fungo - aspergilose e coccidioidomicose, sarcoidose, doença de Wegener, nódulo reumatóide).

O livro Primer of Image Diagnosis cita a espessura da parede da cavidade como um parâmetro de avaliação do risco de malignidade. Menor que 2mm, a chance é de 95% de a lesão ser benigna; entre 2-15mm, é indefinida, com risco de 50% de malignidade; acima de 15mm, o risco de ser maligna é de 95%.

O paciente não possuía qualquer outra alteração parenquimatosa pulmonar, e foi obervada linfadenomegalia mediastinal ipsilateral. Além disso, a espessura da parede era entre 10-15mm, próxima do limite de lesões com alta suspeita, e não queixas típicas de doença infecciosa.

A possibilidade de lesão pulmonar neoplásica ficou como a mais forte, sendo recomendado prosseguimento da investigação.

Cisto Tireoglosso

Ultrassonografia cervical solicitada para a avaliação de pequena massa superficial na linha média do pescoço, em uma criança de 6 anos, sem outras queixas.
Observou-se imagem cística de cerca de 1,5cm, anterior à porção cranial da glândula tireóide, com contornos circunscritos, compatível com cisto tireoglosso.
Essa condição é a alteração congênita mais comum do pescoço, geralmente se manifestando já na primeira década de vida. Ela se origina de um remanescente epitelial do ducto tireoglosso, que embriologicamente se origina do forame ceco e, pela linha média, vai até a localização da glândula tireóide.
Esses cistos tipicamente se localizam na linha média ou muito próximo a ela, a maioria abaixo do nível do osso hióide (65%). Cerca de 15% estão ao nível do hióide, e 20% acima dele.

Alterações no Navicular

Depois de ter visto diversos casos de osteonecrose em diferentes ossos em um curto espaço de tempo, recebi esse exame e subitamente achei que havia me deparado com uma osteonecrose do navicular (doença de Köhler). Infelizmente, era um caso sem qualquer história clínica, além de impossibilidade de contato com o paciente ou médico assistente.
Contudo, depois de uma breve revisão de doença de Köhler, percebi que não era o mais provável. Essa condição ocorre em crianças, e a radiografia é de um adulto (nem mesmo a idade foi fornecida); é tipicamente auto-limitada, com resolução completa e ausência de alterações radiológicas residuais, geralmente poucos meses após seu acometimento.
O espaço entre o tálus e os cuneiformes fica preservado em casos de osteonecrose, mesmo com a redução do navicular, o que não é o caso do paciente. Além disso, há irregularidades ósseas e aparentes linhas de fratura, que tornam a causa pós-traumática a hipótese mais provável.

Osteocondroma

Adolescente de 15 anos referindo massa palpável cranialmente ao joelho. A radiografia mostra uma proeminência óssea pedunculada na região medial da metáfise distal do fêmur, sem interrupção cortical e com projeção da estrutura medular, compatível com osteocondroma.
O osteocondroma é o tumor ósseo benigno mais comum, ocorrendo tipicamente em adolescentes antes do fechamento epifisário, e sua localização mais freqüente é próxima ao joelho (fêmur e tíbia).
As possíveis complicações são deformidades ósseas, fraturas, compressão neuro-vascular e transformação maligna. A malignização (condrossarcoma) é rara, e deve ser suspeita se a lesão crescer após a maturação óssea, se doer sem sinal de fratura, ou se possuir camada cartilaginosa externa maior que 1-2cm.
Existe uma síndrome chamada exostose osteocartiloginosa múltipla, autossômica dominante, com numerosos osteocondromas.