Megacólon Chagásico

Esse caso teve uma forma de apresentação curiosa. Paciente masculino, de 47 anos, realizando tomografia computadorizada de tórax com queixas de desconforto torácico e dispnéia esporádica. Nada significativo foi visto nas estruturas torácicas, mas chamou a atenção uma víscera dilatada no hemiabdome superior esquerdo, que viu-se não se tratar do estômago. Foi realizado exame radiográfico abdominal simples, complementar, que demonstrou enorme alça intestinal com distensão aérea,no hemiabdome esquerdo, com grande quantidade de fezes formadas.
Na história clínica constava uma constipação de início insidioso, moderada. Foi solicitado enema opaco, que demonstrou grande dilatação do sigmóide, além de parte do cólon descendente e reto proximal. O quadro radiológico e história clínica são sugestivas de megacólon chagásico.
O megacólon pode ocorrer de forma isolada ou, mais freqüentemente, em associação com megaesôfago. O segmento afetado é quase sempre o sigmóide, havendo em cerca de 90% dos casos algum grau de comprometimento do reto.
Essa condição é decorrente de dano ao tecido neurológico do plexo mioentérico do cólon. A sintomatologia mais comum é, justamente, constipação insidiosa. As complicações possíveis são a formação de fecaloma com conseqüente risco de obstrução intestinal, e um risco aumentado de volvo de sigmóide.

Ventrículos Cerebrais Fetais

Surgiu uma dúvida a respeito das medidas dos ventrículos cerebrais fetais por ultrassonografia, em uma paciente apresentando feto com valores de diâmetro biparietal e circunferência cefálica levemente aumentadas e aparente dilatação ventricular.

O livro Rumack - Tratado de Ultra-Sonografia Diagnóstica - 2ª edição relata que a medida mais útil e prática é a largura do átrio do ventrículo lateral, verificada no plano tranversal. Ela se mantém constante da 14ª até a 38ª, com tamanho médio de 7,6cm (desvio-padrão de 0,6cm). Para simplificação, é considerado um ventrículo aumentado aquele com medida acima de 10mm.

Entre os recém-nascidos vivos com relato de ventriculomegalia intra-útero, 43% possuíam estenose do aqueduto, 38% por motivos fora do sistema ventricular ou hidrocefalia comunicante (absorção ineficiente de líquor), 13% por Dandy-Walker e 6% a outras causas.

O livro também comenta que o aumento das medidas convencionais do crânio (DBP e CC) não ajudam na detecção de ventriculomegalia, e casos com dilatação dos ventrículos muitas vezes não possuem alterações dessas medidas.

O feto em questão possuía medidas ventriculares normais (6 e 8mm), sem outra alteração no parênquima encefálico. A imagem demonstrada foi retirada de um artigo (Inversion Mode of 3D sonography: aplications in obst and gyn imaging - AJR), e tem ventrículos aumentados.

Espondilolistese - Compressão Neural

As imagens e a discussão são baseadas no artigo Spondylolysis, spondylolisthesis, and associated nerve root entrapment in the lumbosacral spine: MR evaluation - AJR, Jinkins et al. 159 (4): 799. (1992), motivadas por vários exames tomográficos para avaliação de dor lombar irradiada para membros inferiores em pacientes com radiografias demonstrando espondilolistese.

A imagem mostra uma representação de espondilolistese em L5-S1, com L4-L5 de configuração usual. É possível perceber que o aspecto normal do forame de conjugação de L4 é vertical, levemente oblíquo. O forame de L5, entretanto, devido à espondilolistese adquire um aspecto horizontalizado, em formato de "8": o recesso superior do forame fica anteriorizado (nele está contido o nervo) e o recesso inferior fica em porção posterior.
Nesses casos, a compressão da raiz nervosa pode se dar por dois mecanismos: o mais comum deles está representado na imagem, e seria uma intrusão (encroachment) da raiz nervosa nesse recesso superior de amplitude reduzida. O outro seria um pinçamento (impingement) da raiz na porção intermediária do forame alterado (a "cintura do 8").
A questão essencial dessa discussão é a importância de imagens sagitais em casos de espondilolistese, para a adequada avaliação do forame deformado. As imagens axiais podem demonstrar os forames falsamente normais, até mesmo com aparência alargada, uma vez que a espondilolistese costuma deixá-los com orientação mais horizontal que o usual.
A preferência, portanto, são imagens sagitais. A ressonância magnética é superior à tomografia computadorizada na avaliação das raízes, já que as imagens ponderadas em T1 permitem uma melhor avaliação da presença de gordura ao redor delas no interior dos forames.

Bronquiolite Respiratória

As doenças pulmonares intersticiais pulmonares sempre tiveram uma classificação bastante confusa, com diferentes termos em diferentes referências. Em 2001, foi realizada uma padronização dessas doenças, que são discutidas no artigo Whar every radiologist should know about intersticial lung diseases, Radiographics 2007.
São citadas sete condições: Fibrose pulmonar idiopática, Pneumonia criptogênica organizante, Doença pulmonar intersticial relacionada a bronquiolite respiratória, Pneumonia intersticial descamativa, Pneumonia intersticial linfóide, e Pneumonia intersticial aguda. Essa classificação é baseada primariamente em características histológicas, mas que apresentam aspectos tomográficos típicos.
A bronquiolite respiratória (ou "doença intersticial pulmonar relacionada a bronquiolite respiratória", sigla RB-ILD em inglês) seria uma condição relacionada ao tabagismo, onde há achados mais proeminentes que as simples manifestações de bronquiolite achadas freqüentemente à tomografia. Epidemiologicamente, é mais prevalente em homens, em uma faixa etária próxima aos 30-40 anos, com clínica de tosse e dispnéia leve.
À tomografia, são observados achados inespecíficos, como espessamento de paredes brônquicas, nódulos centrilobulares e opacidades em vidro fosco, com padrão mais comumente difuso.
A pneumonia intersticial descamativa (sigla inglesa DIP) seria uma forma mais agressiva de RB-ILD, ou provavelmente uma evolução no espectro da doença. Também está relacionada ao tabagismo, mas pode ocorrer com outras causas, como infecções pulmonares ou exposição a poeira. A tomografia mostra acometimento em viro-fosco mais intenso, e os achados costumam ser mais proeminentes em porções inferiores.
A paciente das imagens tem 43 anos, feminina, tabagista, realizando exame por tosse e dispnéia. A radiografia mostrava aparente infiltração intersticial bilateral, tendo sido recomendada tomografia, que confirmou algumas opacidades centrilobulares e áreas de acometimento em vidro-fosco. Conforme discutido, esses achados tomográficos são inespecíficos, e o quadro clínico não é suficiente para um diagnóstico absoluto dessas doenças intersticiais, uma vez que para isso é necessário uma avaliação multidisciplinar. Entretanto, o conhecimento dessas condições é importante para serem incluídas entre as possibilidades diagnósticas.

Ângulo de Cobb

O ângulo de Cobb é o método mais usado para quantificar a escoliose, embora possua significativas limitações, como o fato de não avaliar adequadamente a rotação vertebral.

O primeiro passo é avaliar, na curvatura, a vértebra mais deslocada em relação ao eixo vertical da coluna. A partir dessa vértebra, procuram-se as vértebras inicial e final, que são aquelas com maior angulação em direção ao lado da escoliose.

Depois disso, será traçada uma linha paralela ao platô vertebral superior da vértebra inicial, e uma linha paralela ao platô inferior da vértebra final. Teremos, assim, duas linhas que se aproximam uma da outra. O ângulo de Cobb, entretanto, não será feito diretamente entre essas linhas, e sim entre duas linhas traçadas perpendicularesa elas.

Por definição, teremos uma escoliose com ângulo superior a 10 graus.

Obs: o crédito da imagem é do site da american society of family physicians

Metástases Osteoblásticas

A imagem mostra lesões ósseas escleróticas no corpo vertebral de L4, no osso ilíaco à direita, e próximas à região acetabular à direita.

As metástases osteoblásticas mais comuns são de neoplasia de mama e próstata, que correspondem à imensa maioria desse tipo de lesão. Outras menos comuns são linfoma Hodgkin, tumores carcinóides, meduloblastoma, neuroblastoma e tumor de células transicionais.

O paciente em questão era portador de neoplasia prostática.

Tromboflebite Superficial

Um adolescente do sexo masculino queixando-se de dor e edema no antebraço esquerdo, e relatando palpar uma estrutura tubular superficial endurecida e dolorosa. Ele estivera internado na semana anterior ao exame, quando teve acesso venoso em veia superficial no dorso da mão esquerda.
Ao exame ecográfico da veia basílica esquerda (segunda imagem), no terço médio do antebraço, observamos uma veia levemente calibrosa, ecogênica, não compressível e sem fluxo ao estudo doppler. Para fins comparativos, temos a imagem da veia basílica contralateral no mesmo nível, com dimensões e compressibilidade normais (primeira imagem).
O quadro ecográfico representa tromboflebite superficial no membro superior esquerdo (o sistema venoso profundo estava pérvio, sem sinais de trombose).

Opacidades Nodulares

Essa tomografia foi solicitada em um paciente jovem, masculino, que apresentou radiografia com opacidades micronodulares difusas bilaterais.
O livro Computed Tomography and Magnetic Ressonance of the Torax (Naidich e outros) comenta uma forma prática de classificar opacidades nodulares em 3 grupos, o que estreita as possibilidades de diagnóstico diferencial: 1) Centrilobulares; 2) Perilinfáticas e 3) Aleatórias.
A primeira análise a ser feita é se existem nódulos nos bordos pleurais e nas fissuras. Se não existem, a distribuição é centrilobular. Nesses casos, deve-se pensar em pneumonia por hipersensibilidade, bronquiolite respiratória, broncopneumonia, disseminação endobrônquica de micobacterioses, histiocitose de Langerhans, e aspergilose broncopulmonar alérgica.
Se há nódulos pleurais, deve ser analisado se há um predomínio de distribuição peribroncovascular, no septo interlobular ou intersticial. Nesses casos, o padrão é perilinfático, e devem ser cogitadas as hipóteses de sarcoidose, linfangite carcinomatosa, silicose/pneumoconiose por carvão, e pneumonia intersticial linfocítica.
Se há nódulos pleurais, mas não há um predomínio de distribuição perilinfática, então o padrão é aleatório. Esse padrão é típico de nódulos de disseminação hematogênica (miliar).

Observação: Essa análise deve ser feita, obviamente, com cortes em alta resolução, que permitem a avaliação anatômica septal do parênquima pulmonar. Infelizmente, o software do aparelho da tomografia está com uma limitação temporária, e a imagem demonstrada não é de alta resolução.

Higroma Subdural

Nessa tomografia computadorizada de crânio, foi observada uma área hipodensa acompanhando a convexidade da calota craniana na região frontal, sugestiva de higroma subdural (acúmulo de líquor nesse espaço).
O espaço subdural é separado do espaço subaracnóide pela membrana aracnóide; provavelmente a maioria dos casos de higroma sejam devidos a um processo traumático que leva a pequenas rupturas dessa membrana, ocasionando um sistema de "válvula" que permite o líquor se deslocar até o espaço subdural e não retornar. Há, também, alguns casos descritos em que não há lesão aracnóide demonstrável, e o provável mecanismo seria o vazamento de líquido por degeneração de vasos da dura-máter ou por capilares de uma neomembrana.
Nem todos os casos de higroma subdural, entretanto, são pós-traumáticos. Podem também ser secundários a meningite, metástases, alterações congênitas, trombose de seios venosos ou infecções extra-durais. Há casos de atrofia localizada do tecido encefálico, que predispõem o acúmulo subdural do líquor.
O principal dignóstico diferencial de higroma é o hematoma subdural crônico. Na tomografia, ambos podem ter uma baixa densidade, embora o higroma geralmente seja de densidade ainda menor (inferior a 20HU). Na maioria dos casos a história clínica e tomografias seriadas fazem a diferença. Há, ainda, a ressonância magnética, que demonstra claramente o sinal de líquor no caso do higroma e as alterações de sinal decorrentes da presença de hemoglobina no caso de hematoma.
É claro, muitas vezes o higroma é um achado incidental, tem pequenas dimensões e não tem importância clínica. O caso demonstrado é de uma paciente jovem, com achados clínicos sugestivos de sintomas focais; não há história de trauma crânio-encefálico, somente um quadro de sepse há muitos anos, na infância (meningite?). A tomografia não demonstrou nada além do higroma; foi sugerida avaliação neurológica para correlação clínico-radiológica.

Pólipo de Vesícula Biliar

São muito freqüentes pólipos na vesícula biliar achados incidentalmente , como no caso dessa paciente de 41 anos com sintomas dispépticos vagos, que realizou ecografia abdominal total na qual foi descrito pólipo único com 6mm de diâmetro.
Qual o significado desses pólipos?
A grande maioria dos pólipos biliares são benignos e sem significado clínico relevante. Sessenta porcento deles são compostos por colesterol, medindo de 2 a 10mm, podendo aparecer de forma difusa ou focal. Fazem parte de uma condição que é descrita em muitos livros como colesterolose. Vinte e cinco porcento dos pólipos são adenomiomas, geralmente localizados na porção fúndica da vesícula, associados com espessamento parietal, com dimensões de 10 a 20mm. Essa condição é freqüentemente descrita como adenomiomatose.
O terceiro tipo de pólipo, com cerca de 10% de freqüência, são os inflamatórios, medindo de 5 a 10mm. Portanto, os pólipos benignos são a grande maioria, com cerca de 95%.
Os pólipos com potencial maligno são os adenomas, que representam uma pequena fração de todos eles. Mesmo assim, estudos mostram que a progressão adenoma-carcinoma nem sempre acontece (não há a mesma tendência evolutiva clara dos pólipos adenomatosos do cólon, por exemplo). O certo é que praticamente todos os pólipos malignos tinham pelo menos 12mm de espessura, e que suas dimensões são proporcionais ao risco de malignidade.
Não achei um consenso sobre indicação cirúrgica baseada somente em achados ecográficos. Parece que seria uma medida adequada a remoção em casos de pólipos maiores que 10mm (embora essa medida acarretará em um grande número de cirurgias de pólipos benignos).

Placenta Prévia

Esse é um caso de sangramento de leve a moderada quantidade entre o segundo e terceiro trimestres de gestação. O exame longitudinal mostra claramente a placenta com implantação baixa, e a relação com o colo uterino indica o diagnóstico de placenta prévia.
Freqüentemente tenho que rever a classificação (ou graduação) da placenta prévia.
A completa ocorre, obviamente, quando a placenta recobre a totalidade do orifício cervical. A parcial é quando apenas parte do orifício é coberta pelo bordo placentário (entre 0 e 360 graus, considerando o orifício uma circunferência). A marginal acontece quando o bordo da placenta não recobre o orifício, mas atinge sua margem. Por fim, os casos de inserção baixa são aqueles em que a placenta está excessivamente próxima ao orifício (não encontrei um critério objetivo para essa proximidade).
A imagem demonstrada é um corte longitudinal com a placenta anterior, e se trata de um caso de placenta prévia marginal (embora a foto digitalizada não mostre com clareza o orifício cervical).

Calcificação Pélvica

Foi realizado uma radiografia de quadril direito por queixas de dor nessa articulação, em uma paciente feminina de 55 anos, sendo descoberto incidentalmente uma grande calcificação arredondada projetada sobre a pequena pelve.

Inicialmente foi levantada a hipótese de cálculo vesical; entretanto, a análise da radiografia pélvica demonstra claramente o contorno da parede lateral esquerda da bexiga, que sugere que a calcificação não está em seu interior. Imaginou-se, então, calcificação de origem ginecológica.

A paciente foi conduzida à sala de ecografia. A imagem mostra um corte longitudinal oblíquo, com a calficação em posição extra-vesical, posterior e à direita da bexiga.

Tratava-se de um mioma calcificado na porção fúndica de um útero anteversofletido, levemente lateralizado à direita.

Lesão Tendínea no Antebraço

O exame acima pertence a um paciente jovem, masculino, que sofreu um ferimento pérfuro-cortante (ponta de faca) na face anterior do terço distal do antebraço, há cerca de 10 dias. O ferimento foi tratado com sutura cutânea, mas desde então o paciente vem sentindo dor na porção anterior do antebraço, distal à lesão. Além disso, consegue palpar uma estrutura tubular espessa dolorosa nessa região.
Ao exame ecográfico, percebe-se que a cicatriz da sutura coincide com o tendão do músculo do flexor radial do carpo, que tem aspecto normal cranialmente à lesão, e encontra-se bastante espessado e hipoecogênico distalmente a ela.
Na imagem, percebemos a aparência do tendão flexor radial do carpo bilateralmente, no mesmo nível de corte. O tendão à direita está bastante espessado em comparação com o contra-lateral, de aspecto normal. É interessante perceber a relação anatômica com a artéria radial, que cursa imediatamente lateral ao tendão.
O estudo longitudinal do tendão através do local do corte mostra que não há descontinuidade das fibras, o que sugere uma lesão tendínea parcial.

Estreitamento Esofágico

Os exames radiológicos contrastados têm suas indicações cada vez mais limitadas, sendo gradativamente superados por opções diagnósticas mais precisas e eficientes. Há diversos casos em que exames como o REED, devido a sua alta freqüência de falsos-positivos e falsos-negativos, podem confundir uma investigação diagnóstica.
O caso demonstrado é, entretanto, um exemplo em que a radiografia contrastada do trato digestivo superior foi importante para a investigação. Paciente feminina, 60 anos, com queixa de disfagia para alimentos sólidos. O exame demonstrou um estreitamento concêntrico no esôfago distal, com contornos irregulares, margens abruptas ("sinal do ombro"), com cerca de 3cm de comprimento longitudinal.
O quadro radiológico sugere neoplasia esofágica. Dos tumores malignos do esôfago, cerca de 95% são carcinoma de células escamosas, 5% adenocarcinoma, e raramente linfoma, leiomiossarcoma e metástases.

Dor Abdominal Aguda

Caso de dor abdominal aguda não muito típico, mas interessante. Paciente feminina, 20 anos, vem à emergência por dor abdominal difusa de altíssima intensidade, que não cedeu à medicação sintomática, tendo alívio espontâneo após cerca de 8 horas. História pregressa sem particularidade, à exceção de apendicectomia na infância. Hemograma normal.

Na manhã seguinte, já assintomática, realizou radiografia e ultrassom abdominais, ambos sem alteração. Permaneceu em observação, quando à noite as dores abdominais retornaram.

Uma nova radiografia abdominal foi realizada, demonstrando dilatação de alças de intestino delgado com formação de níveis hidroaéreos, sugestiva de obstrução de intestino delgado.

Foi realizada cirurgia, que demonstrou aderências intraabdominais, provavelmente decorrentes do procedimento prévio descrito.

Lesões Acrômio-Claviculares

Freqüentemente surge a dúvida sobre a distância acrômio-clavicular normal, e alguns pacientes parecem ter uma luxação dessa articulação com aumento da distância entre as extremidades ósseas.
Lesões acrômio-claviculares podem ter três mecanismos: o mais freqüente é queda ao solo com o cotovelo flexionado em 90 graus; a força ultrapassa a articulação gleno-umeral e atinge o acrômio. Outros mecanismos são a tração brusca inferior do membro superior e contusão direta.
A lesão pode ser classificada em graus. O grau I tem sintomas clínicos típicos, sem sinais radiológicos. O grau II apresenta um aumento da distância acrômio-clavicular (maior que 8mm). O grau III, além da alteração A-C, apresenta também um aumento da distância córaco-clavicular (maior que 13mm).
Obviamente, esses valores exigem uma técnica radiológica padronizada, com angulação caudal de 15 graus.